Análise de causa raiz: 5 porquês

Você sabe o que é a análise de causa raiz? Nesse artigo vamos te apresentar o método "5 porquês" e como você pode aplicar na sua empresa

5 Porquês

A análise dos “5 porquês” é um framework de qualidade utilizado para encontrar a causa raiz, desenvolvida por Sakichi Toyoda e faz parte do Sistema Toyota de Produção. A análise do 5 porquês funciona fazendo repetidamente a pergunta “Por que” aplicada a ocorrência de alguma situação, que leva à causa raiz de um problema.


Você já teve um problema que nunca desapareceu da sua vida? Não importa o que você fizesse, mais cedo ou mais tarde ele voltaria, talvez de outra forma. Sim? Acredito que todos nós já nos deparamos em algum momento com um desses.

Problemas imprevistos podem ocorrer em qualquer equipe ou processo. No entanto, os problemas são apenas sintomas de questões mais profundas. Resolver um problema rapidamente pode ser uma solução conveniente, mas não protege seu processo de trabalho de erros recorrentes. 

É por isso que sua equipe precisa se concentrar em encontrar a causa raiz desse problema e enfrentá-la de maneira adequada.

A análise dos “5 porquês” é uma dos métodos mais eficazes para a análise de causa raiz do gerenciamento Lean, e é sobre ele que vamos falar a seguir.

O que é o método de análise dos “5 porquês”

 

Sakichi Toyoda, o industrial japonês, inventor e fundador da Toyota Industries, desenvolveu o método de análise dos “5 Porquês” na década de 1930. Tornando-se popular na década de 1970 ainda hoje utilizado pela Toyota para encontrar e resolver problemas.

A Toyota tem uma filosofia “vá e veja”. Isso significa que sua tomada de decisão é baseada em uma compreensão profunda do que realmente está acontecendo no “chão de fábrica” , em vez do que alguém da diretoria pensa que pode estar acontecendo.

O método dos “5 Porquês” é fiel a essa tradição e é mais eficaz quando as respostas vêm de pessoas que têm experiência prática do processo ou problema em questão.

“A base da abordagem científica da Toyota é perguntar “por que” cinco vezes sempre que encontramos um problema … dessa forma, a natureza do problema, bem como sua solução, torna-se clara.“

Taiichi Ohno

O método é extremamente simples: quando ocorre um problema, você analisa sua causa raiz perguntando “Por quê?” cinco vezes. Então, quando uma contra-medida se tornar aparente, você a segue para evitar que o problema se repita.

Fluxograma da análise dos 5 porquês

O exemplo tradicional que ocorreu com Sakichi Toyoda, pode ser visto abaixo:

  1. “Por que o robô parou?” O circuito está sobrecarregado, causando a queima do fusível.
  2. “Por que o circuito está sobrecarregado?” Não havia lubrificação suficiente nos rolamentos, então eles travaram.
  3. “Por que houve lubrificação insuficiente nos rolamentos?” A bomba de óleo do robô não está circulando óleo suficiente.
  4. “Por que a bomba não está circulando óleo suficiente?” A entrada da bomba está obstruída com aparas de metal.
  5. “Por que a entrada está entupida com aparas de metal?” Porque não há filtro na bomba.

Como você pode ver neste exemplo, os 5 Porquês ajudaram Ohno a encontrar a causa raiz do problema: a equipe precisava adicionar um filtro à bomba de óleo do robô. Você pode usar o mesmo processo para alcançar a causa raiz e implementar mudanças duradouras.

Importante: um dos principais fatores para a implementação bem-sucedida da técnica é tomar uma decisão informada. Isso significa que o processo de tomada de decisão deve ser baseado em uma compreensão perspicaz do que está realmente acontecendo no local de trabalho.

Quando utilizar a análise dos “5 porquês” (e suas limitações)

 

Imagine o exemplo de uma crianças perguntando continuamente “por quê?” após cada resposta que você dá a eles. Por mais irritante que isso possa ser às vezes, dos dois aos cinco anos de idade, as crianças fazem cerca de 40.000 perguntas, a maioria delas buscando explicações, de acordo com o psicólogo infantil Paul Harris, de Harvard. 

O motivo disso? Não é para incomodar você, mas eles simplesmente querem uma explicação.

Esta é a base do método dos 5 porquês, que não só é útil como uma ferramenta de análise, mas também é comumente usado para solucionar problemas. Simplificando: ele ajuda a explicar por que algo está acontecendo. 

Existem diversas situações que utilizar a análise dos “5 porquês” traz muitos benefícios, mas também algumas limitações pela sua simplicidade:

• Benefícios

  • Ferramenta flexível e complementar a outros métodos. Sua simplicidade o torna uma ferramenta flexível para uso com outros métodos e técnicas enxutas, como a realização de uma análise de causa raiz, kaizen e Seis Sigma .
  • Ajuda a compreender a natureza dos problemas operacionais de uma empresa.
  • Ajuda a conceber soluções colaborativas. Como realizar uma sessão de entendimento do problema depende de envolver todos os envolvidos, ele considera as opiniões de todas os stakeholders para entender e solucionar o problema juntos.
  • Ajuda a determinar a causa raiz mais rápido devido à sua abordagem enxuta e estruturada. Para problemas moderadamente simples, 5 porquês é uma ótima maneira de chegar à causa raiz rapidamente sem ter que usar uma abordagem mais longa e aprofundada. (para problema complexos, leia a seção abaixo)
  • Não requer qualificações especial. Como citado, ele é feito em conjunto com todos os envolvidos, desde o funcionário no chão de fabrica, até a diretoria estratégica para tomada de decisão.
  • Segue a abordagem de resolução de problemas orientada para a equipe que minimiza o risco de ferir sentimentos

• Limitações

  • Nem sempre leva à identificação da causa raiz quando a causa é desconhecida pelos membros da equipe. Em outras palavras, se a equipe não tiver o conhecimento ou experiência necessária para identificar a causa, ninguém avançará muito.
  • Identificação incorreta da causa raiz. Isso pode encorajar a interrupção da análise quando os sintomas são descobertos, em vez de mergulhar mais fundo para determinar a verdadeira causa raiz.
  • O viés de confirmação – a tendência de interpretar novas evidências como a confirmação das próprias crenças ou teorias existentes – tende a ser um fator determinante para alguns membros da equipe durante a análise. Isso significa que alguns membros da equipe podem favorecer ou apenas identificar as causas que correspondem à causa raiz que eles acreditavam ser responsável pelo problema desde o início.
  • Você deve ter o suporte de especialistas ou de um líder de equipe experiente para ter certeza de que a equipe está fazendo as perguntas certas. Para ajudar a evitar uma conclusão tendenciosa, é uma boa ideia incluir especialistas no assunto em sua equipe, juntamente com aqueles envolvidos no problema real.
  • Confiar em dedução ao invês de dados. Os membros da equipe tendem a confiar na lógica dedutiva em vez da observação ao identificar os fatores que levam à causa raiz, que pode produzir resultados ruins. (cuidado com os riscos com análise qualitativas.)
  • Não ser adequado se você precisar resolver um problema complexo ou crítico. Não tente resolver as razões da “fome no mundo” fazendo cinco perguntas – é uma questão muito complexa. A análise de causa e efeito (ou diagramas “espinha de peixe”, ou Diagrama de Ishikawa) pode ser ferramentas mais eficaz para questões complexas.

Como fazer uma análise dos “5 porquês”

 

Embora o ponto principal do método seja apenas fazer cinco perguntas, existem algumas etapas adicionais muito uteis para reunir informações com sua equipe e agir sobre as causas básicas que encontrar. Segue uma lista de etapas para ajuda-lo nessa empreitada.

Etapa 1 – Reuna a sua equipe

A seleção da equipe é a primeira etapa essencial e crítica do processo. O método dos 5 Porquês sugere envolver TODAS as pessoas afetadas pelo problema de alguma maneira. Os membros da equipe devem ser escolhidos entre os turnos, departamentos ou regiões. 

Se você estiver lidando com um problema de chão de fábrica, inclua os trabalhadores da fábrica ao lado de sua equipe gerencial. É fundamental fazer disso um exercício de equipe e estar aberto a todas as perspectivas. É aconselhável incluir um facilitador para orientar essas reuniões.

Etapa 2 – Defina o problema e Instrua a equipe

Antes de começar, capacite uma pessoa para facilitar todo o processo. Este líder de equipe fará as perguntas e tentará manter a equipe focada.

Importante: Se puder, observe o problema em ação. Discuta com sua equipe e escreva uma declaração de problema breve e clara com a qual todos concordem. Por exemplo, “A equipe A não está cumprindo suas metas de tempo de resposta” ou “A versão B do software resultou em muitas falhas de reversão.”

Em seguida, informar a equipe sobre o propósito do exercício. A metodologia original recomenda o uso de um quadro branco durante esse processo, em vez de um computador. O ideal é que o facilitador escreva o problema nos quadros brancos para garantir que a equipe esteja ciente disso. 

Permitir a discussão entre os participantes ajudará a formular uma declaração de problema mais abrangente. Freqüentemente, definir o próprio enunciado do problema é metade da solução.

Dica: em minha experiência qualquer um pode ser o guia do exercicio – não há qualificações especiais e não precisa ser o líder do projeto ou o criador do problema. Ahh peça para o guia fazer anotações durante o sessão, isso vai ajudar a documentar as possíveis causas.

Etapa 3 – Pergunte o primeiro “porquê”

Perguntar “Por quê?” parece simples, mas respondê-la exige uma reflexão séria. Procure respostas baseadas em fatos: devem ser relatos de coisas que realmente aconteceram, não suposições do que pode ter acontecido.

Isso evita que os 5 porquês se tornem apenas um processo de raciocínio dedutivo, que pode gerar um grande número de causas possíveis e, às vezes, criar mais confusão à medida que você persegue problemas hipotéticos.

Os membros da sua equipe podem apresentar uma razão óbvia para o motivo, ou várias razões plausíveis. Registre suas respostas como frases sucintas, em vez de palavras isoladas ou declarações extensas, e escreva-as abaixo (ou ao lado) de sua declaração de problema. Por exemplo, dizer “o volume de chamadas é muito alto” é melhor do que um vago “sobrecarregado”.

Etapa 4 – Pergunte mais 4 vezes

Para cada uma das respostas que você gerou na Etapa 3, pergunte mais quatro “porquês” em sucessão. A cada vez, enquadre a pergunta em resposta à resposta que você acabou de registrar.

Por exemplo, por que as latas estão descendo a linha de enlatamento com etiquetas rasgadas? Apesar de sua simplicidade, perguntando “por quê?” requer alguma reflexão séria entre a equipe. É importante buscar respostas que tenham raízes em fato (s); isto é, as respostas ao “por quê?” as perguntas devem ser coisas que realmente aconteceram, ao invés de adivinhar o que poderia ter acontecido.

Responda pelo menos cinco níveis de “porquês”. Isso parece ser fácil, mas às vezes torna-se a parte difícil. A parte chave nesta etapa é começar com a pergunta certa. Existem dois tipos de abordagem que podem ser adaptados nesta etapa pela equipe:

Faixa única “5 porquês”. Essa abordagem (mais tradicional), te estimula a encontrar somente uma resposta por pergunta feita. A desvantagem é que você pode chegar ao final e não ter explorado as perguntas com a profundidade necessária.

Faixa única - 5 porquês

Faixa múltipla dos “5 porquês.” Ao utilizar faixas múltiplas, você consegue explorar as perguntas e encontrar diversas alternativas (muitas vezes mais plausíveis) para o problema.

Faixa multipla - 5 porquês

Embora possa parecer natural e até benéfico seguir todos os caminhos que se apresentam, isso pode abrir muitas opções de ação corretiva. O objetivo dos 5 porquês é ser um processo enxuto no qual escolher um caminho permite que você defina a quantidade certa de ação corretiva necessária para resolver um problema. 

Se o mesmo problema acontecer novamente, você pode fazer o processo dos 5 porquês novamente e seguir um caminho diferente.

Etapa 5 – Aborde a causa raiz

Você saberá que chegou até a causa raiz do problema ao perguntar “por que” novamente e não produzir mais respostas úteis e não pode ir mais longe. Pode levar apenas três perguntas antes de você determinar a causa raiz.

Uma contra-medida apropriada ou mudança de processo deve então se tornar evidente.

Depois que a equipe detecta a(s) causa(s) raiz(es), é hora de tomar ações corretivas. Todos os membros da equipe devem estar envolvidos em uma discussão a fim de encontrar e aplicar a melhor solução que protegerá seu processo de problemas recorrentes.

Quando a decisão é tomada, um dos membros da equipe deve ser responsável por aplicar as ações corretas e observar todo o processo.

Dica importante: aqui, existem diversos frameworks de tomada de decisão em processos que podem ser aplicados, como oRACI, RAPID e o DACI. Ao escolher um desses frameworks, você vai conseguir definir exatamente quem são os responsáveis por executar determinada melhoria e acompanhar a resolução do problema.

Se você identificou mais de um motivo na Etapa 3, repita esse processo para cada um dos diferentes ramos de sua análise até chegar a uma causa raiz para cada um.

No final, o caso deve ser documentado e enviado para toda a empresa. O compartilhamento dessas informações dará uma visão geral perspicaz dos diferentes tipos de problemas que uma equipe pode enfrentar e como esses problemas podem ser eliminados.

Etapa 6 – Monitore

Como acontece com qualquer ação ou processo corretivo recém-implementado, é importante ter certeza de que está fazendo o que você esperava – corrigindo o problema. Nesse caso, monitore a ação corretiva para ver se está funcionando ou se você precisa corrigi-la ou substituí-la. 

Após um determinado período de tempo, a equipe precisa se reunir novamente e verificar se suas ações realmente tiveram um impacto positivo. Caso contrário, o processo deve ser repetido.

Conclusão

 

A análise dos 5 porquês é uma ferramenta simples e eficaz para descobrir a raiz de um problema. Você pode usá-lo em iniciativas de solução de problemas, solução de problemas e melhoria da qualidade.

Ela é ideal para a solução de problemas que tanto empreendedores quanto empresas bem estabelecidas podem utilizar. Usando essa abordagem, podemos encontrar a causa raiz de um problema e desenvolver soluções corretivas ou preventivas.

Comece com um problema e pergunte por que ele está ocorrendo. Certifique-se de que sua resposta seja baseada em fatos e, em seguida, faça a pergunta novamente. Continue o processo até encontrar a causa raiz do problema e você pode identificar uma contra-medida que irá impedir que ele se repita.

Tenha em mente que este processo de questionamento é mais adequado para problemas simples ou moderadamente difíceis. Problemas complexos podem se beneficiar de uma abordagem mais detalhada, embora o uso de 5 porquês ainda forneça percepções úteis.